Cette technique médicale est en effet de mieux en mieux maîtrisée, avec des résultats en termes de durée et de qualité de vie en constante progression. Les situations dans lesquelles une greffe est recommandée sont de plus en plus nombreuses et diversifiées. Par ailleurs, le vieillissement de la population favorise les problèmes de santé aboutissant à une greffe. Chaque année, le nombre de personnes inscrites en liste d’attente progresse. Actuellement, l’attente des patients peut durer des mois, voire des années. C’est pourquoi, dans un contexte où les maladies chroniques se développent, le gouvernement veut concentrer les efforts et impulser une politique active et déterminée dans le cadre d’une nouvel Plan national 2012-2016 présenté en avril par l’Agence de la biomédecine (ABM).

Le nouveau Plan greffe concerne les agences régionales de santé (ARS) pour les actions organisationnelles, les directions hospitalières pour qu’elles fassent de la greffe une des priorités de leur établissement, les professionnels de santé et les usagers, patients ou donneurs potentiels.

Les enjeux du développement de la greffe sont multiples, mais l’un des bénéfices attendus se situe au plan de l’efficience : en effet par exemple pour le rein, un patient greffé coûte 20.000 euros par an à l’assurance maladie (après 80.000 la première année) contre 80.000 à 85.000 euros en dialyse.

Des idées reçues sur la greffe

L’objectif du nouveau plan national est de changer la vision de la greffe qui jusqu’à il y a quelques années était encore une thérapeutique d’excellence ; aujourd’hui, alors que 40 000 patients vivent avec un greffon. La greffe doit être repensée comme une étape du parcours de soins, de santé et de vie des personnes. Elle n’est plus un acte chirurgical isolé mais une étape clef dans le parcours du patient, en particulier pour la greffe rénale :

• travail en amont pour assurer une prise en charge de qualité (qui retarde l’entrée au stade terminal) et favoriser la collaboration entre professionnels pour inscrire les patients en liste d’attente le plus tôt possible et leur permettre d’avoir accès à la greffe,
• travail en aval en développant des réseaux de soins.

Coopérations, liens ville/hôpital, réseaux : la coordination entre acteurs de la prise en charge, axe stratégique central du plan stratégique de l’Ars Ile-de-France, est donc ici au cœur des ambitions.

Mais le développement de la greffe, c’est aussi et d’abord un développement du prélèvement, et donc un travail auprès des donneurs potentiels. Au-delà de la nécessité d’élargir le prélèvement sur donneur décédé, le plan national prévoit ainsi un développement fort du donneur vivant pour le rein avec une information des professionnels de santé (néphrologues, personnel des centres de dialyse), des patients en insuffisance rénale chronique et de leur entourage.

Quelle est la démarche pour être donneur ?

Pour être donneur, la démarche officielle consiste à dire clairement à votre famille qu’en cas de décès vous souhaitez donner tout ou partie de vos organes.

Vous pouvez choisir de porter sur vous une carte de donneur, mais il faut savoir qu’elle ne remplace pas l’échange avec les proches : carte ou non, les médecins interrogent toujours la famille ou la personne qui partageait la vie du défunt pour vérifier qu’il n’était pas opposé au don, conformément à la loi. Par ailleurs, les cartes de donneur sont rarement retrouvées sur les corps des défunts.

Donneur ou pas, la première chose à faire c’est donc de le dire. Une question de loi mais aussi de psychologie. Dire votre choix et demander leur décision à ceux qui vous entourent, c’est s’assurer que la volonté de chacun sera connue, comprise et respectée des autres. Et que la question des médecins sera accueillie dans les meilleures conditions possibles, au cas où.

En savoir plus : dondorganes.fr

Chiffres clés 2011

• 4 945 greffes ont été réalisées.
• 6,4 % des greffes ont été réalisées grâce à des donneurs vivants.
• 16 000 personnes ont eu besoin d’une greffe en 2011.
• 1 572 personnes ont été prélevées.

L’étude repose sur des projections qui montrent que « l’ensemble des professions de soins et d’aide aux personnes fragiles devraient également bénéficier d’une forte dynamique de l’emploi, à l’exception des médecins pour lesquels le remplacement des départs n’est pas assuré à l’horizon 2020 ». Aides à domicile, aides-soignants et infirmiers figureraient ainsi parmi les métiers qui « gagneraient le plus d’emplois à l’horizon 2020, avec près de 350 000 créations nettes en 10 ans ». Les créations nettes d’emploi entre 2010 et 2020 sont estimées à 103 000 pour les aides-soignantes, 93 000 infirmiers et 54 000 autres paramédicaux, tandis qu’il y aurait 22 000 emplois en moins de médecins et assimilés.

Une priorité stratégique pour l’ARS

Cette croissance s’expliquerait notamment par le développement de la médecine ambulatoire et le maintien à domicile des personnes âgées. C’est de fait la raison pour laquelle l’ARS Ile-de-France a placé au cœur de son plan stratégique la nécessité de revaloriser ces métiers.

• L’objectif est d’abord de corriger le déficit démographique important dont souffre notre région, en développant les mesures attractives autour de ces professions, notamment pour la prise en charge des personnes âgées et pour le secteur libéral, à travers la formation (soutenir les actions de professionnalisation des aides-soignantes dans les EHPAD par exemple).
• De même, l’ARS, consciente aussi des difficultés spécifiques de ces professions face au coût du quotidien en Ile-de-France, devra agir pour maintenir et développer l’information à l’attention de tous les publics et créer des postes supplémentaires dans les IFSI en adaptant la qualification des personnes aux besoins de chaque structure et/ou département.
• En parallèle, pour revaloriser les métiers du premier recours, l’ARS a affiché dans son plan stratégique son désir de contribuer à une réflexion partenariale avec l’ensemble des acteurs concernés pour renforcer l’attractivité et la professionnalisation des métiers de l’accompagnement à domicile. Une réflexion en lien avec le Conseil régional devra également permettre à l’ARS de s’associer à un effort de revalorisation des métiers du médico-social, l’offre de formation initiale pour certains métiers (ergothérapeutes ou psychomotriciens) étant aujourd’hui très insuffisante au regard des besoins, notamment pour les personnes âgées.
• Enfin, l’ARS s’attachera à revaloriser ces métiers en soutenant les communautés professionnelles mobilisées autour des valeurs fondamentales du soin, de la solidarité et de la santé publique. En effet, le rôle des infirmiers, des aides-soignants et de l’aide à domicile est au cœur du sens que l’ARS entend donner à son action, pour améliorer la cohérence des parcours de santé, recentrés autour des besoins et des préférences des patients et pour garantir la qualité technique mais aussi humaine des prises en charge au plus près des parcours de vie des personnes.

A cette occasion, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a publié les données nationales de surveillance de la tuberculose, issues de la déclaration obligatoire. 5 187 cas de tuberculose ont été déclarés en 2010 contre 5 276 cas en 2009, soit une diminution de 1,7 % du nombre de cas qui correspond à une tendance observée depuis plusieurs décennies, à l’exception du début des années 1990 et en 2007-2008.

Des inégalités sociales et territoriales

Malgré les efforts de lutte antituberculeuse, de fortes inégalités sociales et territoriales subsistent face à l’infection. Avec 8,1 nouveaux cas de tuberculose pour 100 000 habitants en 2010, la France est considérée comme un pays à faible incidence de tuberculose. Pour autant, des taux élevés sont retrouvés dans certains groupes de population.

Particulièrement concernée par cette réalité, l’ARS Ile-de-France est déterminée à pas relâcher les efforts de lutte antituberculeuse. En effet, et comme les années précédentes, le taux d’incidence des cas déclarés est le plus élevé en Île-de-France (16,3 cas pour 100 000 habitants), suivie par la Guyane (15,9/100 000). Le nombre de cas déclarés est également élevé chez les personnes sans domicile fixe et les personnes nées dans des pays à forte incidence de tuberculose, notamment en Afrique subsaharienne. Affichée au rang des priorités du plan stratégique régional de santé, la politique francilienne de lutte contre la tuberculose a permis d’apporter une réponse réactive au foyer épidémique apparu à Clichy-sous-Bois (93) en octobre 2011.

L’effort en Ile-de-France doit tout particulièrement porter sur la promotion du respect des recommandations vaccinales. A ce jour, les dernières données disponibles montrent des couvertures vaccinales insuffisantes chez les enfants franciliens, pour lesquels la vaccination BCG est fortement recommandée.

La santé mentale doit être envisagée dans son acception large et non comme la seule prise en charge des maladies psychiatriques. C’est pourquoi le nouveau plan national sur la santé mentale, publié il y a quelques semaines pour la période 2011-2015, prône le développement d’une approche plus large, attentive par exemple autant aux périodes de soins qu’au développement de dispositifs de logement accompagné adapté aux besoins de certains patients.

Une situation francilienne préoccupante

En Ile-de-France, le caractère très insatisfaisant des indicateurs régionaux en santé mentale, et la connexion de cette question avec de nombreuses autres problématiques de santé mais aussi sociales (protection de l’enfance, logement, emploi) ou sociétales (délinquance, violence) font de la santé mentale un enjeu de toute première importance. Hormis les tentatives de suicide des hommes, tous les indicateurs relatifs à la pathologie mentale sont défavorables en Ile-de-France par comparaison aux données hors Ile-de-France, avec des différences particulièrement significatives pour l’alcoolo-dépendance chez les femmes. C’est un enjeu qui est particulièrement sensible aux inégalités sociales, avec notamment une forte problématique liée à la précarité et aux troubles psychiques des personnes sans chez-soi. L’acuité de ces enjeux est particulièrement différenciée entre les territoires franciliens, en fonction de certaines caractéristiques historiques, démographiques, ou géographiques des départements, mais également de l’existence ou non d’un établissement départemental dédié.

Ces constats ont conduit l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France à se donner comme objectif dans son Plan stratégique régional de santé de promouvoir une vision globale de la santé mentale qui permette d’assurer aux usagers franciliens des parcours cohérents, de la prévention à la prise en charge des handicaps, en passant par le soin. Le défi que devra relever l’ARS est de permettre une nouvelle approche qui puisse à la fois promouvoir un concept nouveau de santé mentale, aider à « déstigmatiser » les pathologies mentales et permettre une prise en charge adaptée, mobilisant  de manière coordonnée et articulée l’ensemble des ressources, sanitaires et médico-sociales.  Dans le but de définir, avec les usagers et les professionnels, des pistes partagées pour la réflexion et pour l’action, l’ARS a organisé le Forum « Santé Mentale : enjeux, innovations et perspectives » le 14 février 2012 à la Maison de la Chimie à Paris.

Un Forum Santé Mentale en Ile-de-France

Plus de 600 personnes ont participé aux échanges, qui ont permis d’apporter des propositions concrètes d’amélioration du dispositif régional. Cet évènement a été l’occasion d’échanger avec les professionnels et acteurs régionaux concernés autour des cinq thématiques suivantes :

• Promouvoir une approche intégrée des parcours de santé et de vie ;
• Faciliter l’accès aux soins ;
• Agir en prévention et favoriser la promotion de la santé mentale ;
• Citoyenneté et santé mentale ;
• Justice et santé mentale.

Présent lors de cette journée, le Directeur Général de l’ARS a retenu un certain nombre de propositions qu’il souhaite approfondir dans le prolongement des priorités affichées dans le cadre du Plan stratégique régional de santé.  En effet, il propose qu’une réflexion soit engagée sur la création de filières spécifiques géronto-psychiatriques, d’un centre de coordination psychiatrique régional, d’une structure régionale d’information et de communication en santé mentale ou encore d’une maison régionale de la santé mentale.

Conformément aux axes stratégiques qui structurent la politique de l’ARS dans son plan stratégique, le décloisonnement des parcours et les partenariats, le développement de l’éducation thérapeutique du patient, l’appui aux aidants sont autant de priorités que Claude Evin souhaite promouvoir.  Parce que la volonté de développer une politique de santé qui associe l’ensemble des acteurs, au plus près des réalités vécues par les usagers, est au cœur de son plan stratégique, l’ARS considère qu’une instance régionale de concertation en matière de santé mentale ouverte aux usagers et aux acteurs des champs sanitaire, social et médico-social pourrait également voir le jour.

Le respect des droits des usagers est dorénavant reconnu comme partie intégrante de la qualité des parcours de santé. Pour autant, dix ans après la loi qui en a défini les contours, ces droits sont parfois exposés au risque de rester lettre morte, faute, bien souvent, d’une information qui permette aux usagers de s’en saisir réellement. Un enjeu retient notamment toute l’attention de l’ARS dans son plan stratégique régional de santé : celui de la représentation des usagers.

Partant du constat qu’un effort important reste à accomplir pour promouvoir la visibilité des représentants des usagers, notamment dans les hôpitaux, l’ARS s’est engagée sur cette thématique dans son plan stratégique, en se donnant pour objectif que

la représentation des usagers donne lieu à une prise de parole effective, écoutée et efficace pour garantir que les décisions prises soient conformes aux besoins des patients et des usagers.

Car, s’ils sont dorénavant bien implantés, les représentants des usagers dans les hôpitaux restent insuffisamment connus du public. C’est ce que confirme une enquête menée par les fédérations hospitalières.

L’enquête souligne que la participation des représentants des usagers est entrée dans les habitudes de fonctionnement des établissements de santé, notamment par rapport à une précédente étude de 2009 ; ainsi, 87% des établissements ont une personne chargée des relations avec les usagers. Les représentants semblent dorénavant associés aux réflexions et travaux internes des établissements ; 68% des établissements déclarent avoir associé leurs représentants des usagers aux groupes d’auto-évaluation de la certification V2010.

En revanche, les usagers restent exclus du conseil de gouvernance comme du conseil d’administration dans un cas sur quatre, même si un représentant sur deux déclare avoir réussi à faire inscrire à l’ordre du jour un problème. Et certaines obligations demeurent lettre morte : seul un établissement sur deux répond à l’obligation d’avoir au moins quatre représentants d’usagers dans sa commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et de la réunir une fois par trimestre.

La présence des associations d’usagers hors représentants reste timide. Peu d’établissements déclarent avoir ouvert un lieu d’accueil animé par les associations (maison ou espace des usagers): 180 dispositifs recensés sur 2 500 établissements (contre 96 en 2009). Les variations sont fortes en fonction du statut de l’établissement :

• 10% des cliniques de la FHP-MCO,
• 16% des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) de la Fehap,
• 27% des CLCC,
• 37,5% des hôpitaux publics de la FHF (dont 63% des CHU);
• 35% des établissements psychiatriques,
• 15% des centres hospitaliers généraux et
• 5% des hôpitaux locaux.

Un enjeu majeur : l’information vers le public.

Seuls 23% des usagers ont connaissance de l’existence de leurs représentants dans l’établissement de santé et 14% savent quel est leur rôle et comment les contacter.
L’existence de la CRUQPC est connue de 20% des répondants et 16% savent à quoi elle sert.

Des efforts de communication restent donc à faire vers le public pour la mise en relation avec les représentants des usagers. Les coordonnées des représentants sont disponibles dans le livret d’accueil (40%), sur des affiches dans les espaces communs (36%) et sur le site internet (18%), mais seulement dans un cas sur deux avec un téléphone ou un mail.

La Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP-MCO), l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), la Croix-Rouge française, la Mutualité française, Unicancer, l’Association nationale des associations en milieu de santé (Anams) ont participé à la constitution des échantillons de l’enquête (672 établissements de santé, 212 représentants des usagers, 438 usagers).

L’ORS souligne que cette population, définie sur un critère ethnique, présente les caractéristiques sociales des populations les plus précaires et les marginalisées. Bien que ressortissants de l’Union européenne depuis 2007, en tant qu’originaires de Roumanie et de Bulgarie, ils sont soumis à une « période transitoire » en matière d’accès au travail en France comme dans d’autres pays de l’Union, ce qui limite de fait leur insertion économique et sociale.

En l’absence de ressources financières régulières et déclarées, leur accès au logement est très limité. Tout semble indiquer qu’une large majorité des Rroms en Île-de-France vit sur des terrains dans lesquels les conditions de vie sont extrêmement insalubres : absence d’eau ou d’eau potable, d’électricité, de sanitaires, etc. Ces terrains, qui répondent à la définition usuelle donnée au terme de « bidonville », font fréquemment l’objet d’évacuations, renforçant la précarité des populations. Malgré l’errance subie, les populations sont relativement « territorialisées » dans certains départements ou dans certaines communes d’Île-de-France.

Ces populations connaissent des processus cumulés d’exclusion défavorables à la santé. Les constats de l’ORS sont ceux que l’on observe fréquemment parmi l’ensemble des populations en situation de grande précarité et d’exclusion :

• faible éducation à la santé,
• faible couverture médicale (d’autant plus pour les populations en situation irrégulière de séjour),
• recours aux soins tardif,
• démarches préventives souvent mises de côté,
• conditions et modes de vie peu favorables à la santé,

aboutissant à un état sanitaire dégradé.

Les pathologies les plus fréquemment rencontrées parmi les « Rroms migrants » franciliens sont également celles observées parmi l’ensemble des populations en situation de grande exclusion, notamment :

• recours limité à la planification familiale,
• prévalence élevée de maladies infectieuses (tuberculose, rougeole, coqueluche, etc.),
• chronicisation de certaines maladies (diabète, hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires, maladies respiratoires, obésité, problèmes gastriques, etc.).

Enfin, comme l’a souligné également l’ARS dans son Plan stratégique, l’un des enjeux majeurs de la santé de ces populations tient à la très faible couverture vaccinale des enfants, qui doit être améliorée.

Les limites du système socio-sanitaire

Selon l’ORS, le système socio-sanitaire montre des limites face à l’accès aux soins des populations en situation de grande exclusion, citant notamment  parmi les causes du renoncement aux soins la difficulté d’accéder aux droits (AME), la sectorisation de certains services sanitaires et sociaux, le faible recours à l’interprétariat professionnel, etc. En outre, l’ORS souligne que les actions sanitaires et sociales conduites auprès de ces populations sont parfois mises en échec par des politiques aux logiques contradictoire. Les Rroms se trouvent fréquemment au cœur de tensions entre les politiques migratoires, sécuritaires, sanitaires et sociales, etc. Cette insuffisante mise en cohérence des politiques aboutit à des moyens non négligeables mis au service d’actions sanitaires et sociales parfois mises à mal par d’autres politiques.

Les analyses présentées dans cette étude montrent ainsi que ce sont, avant tout, des dimensions sociales, davantage que culturelles (ou ethniques), qui expliquent l’état de santé des Rroms en Île-de-France et que c’est donc davantage sur ces dimensions, communes à celles d’autres populations caractérisées sur le plan social, que les interventions doivent être privilégiées.

Sa mise à jour formalise 5 programmes régionaux complémentaires spécifiques aux particularités de la région francilienne pour 2012-2013. Ils ont pour objectifs de :

• mieux connaître le risque en santé
• renforcer l’accessibilité financière des soins
• renforcer l’information et la prévention
• promouvoir des parcours de santé plus cohérents et efficients
• promouvoir l’efficience en matière de médicaments

La 1ère partie du programme reprend les 10 priorités nationales de gestion du risque axées sur le développement de modes de prise en charge plus souples, mieux coordonnés et plus efficients et concernent :

• les transports sanitaires prescrits à l’hôpital
• la prise en charge de l’Insuffisance Rénale Chronique (IRC)
• les médicaments et produits santé de la liste en sus (financés en sus de la liste des prestations d’hospitalisation)
• les prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville
• l’imagerie médicale
• la chirurgie ambulatoire
• l’efficience des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
• l’efficience des prescriptions dans les EHPAD
• les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)
• la Permanence des Soins Ambulatoire (PDS-A) et les urgences hospitalières

La Gestion du risque peut se définir, pour les Agences régionales de santé, comme la recherche de l’efficience en matière de santé, par :

• la prévention de la maladie et de ses complications
• l’amélioration de la qualité des soins
• l’optimisation de l’organisation du système de soins
• la maîtrise de la dynamique des coûts

La politique de gestion du risque (GDR) constitue un point de convergence naturel entre les objectifs de l’Assurance maladie, équilibre des comptes dans le respect des grands principes de la Sécurité Sociale et ceux de l’Etat, garant de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

>> Télécharger le Programme Pluriannuel Régional de Gestion du Risque

Les auteurs se penchent sur les différentes facettes de la vulnérabilité des populations migrantes :

• un moins bon état de santé que la population majoritaire,
• des risques périnataux particulièrement marqués,
• des problématiques féminines spécifiques (diabète, cancer du col),
• l’importance des pathologies mentales, ou
• la surreprésentation des pathologies infectieuses (VIH, tuberculose, hépatite B).

La situation est aggravée par les difficultés d’accès aux soins que rencontrent ces populations, qu’il s’agisse de limites administratives et juridiques ou de barrières linguistiques et culturelles.

Risque périnatal

L’enquête sur la santé périnatale des femmes étrangères recèle quelques enseignements particulièrement frappants. Ces femmes, notamment lorsqu’elles sont originaires d’Afrique subsaharienne, sont une population à risque périnatal : plus âgées, plus souvent multipares, avec un niveau d’études plus faible et moins de ressources propres issues d’un emploi, elles cumulent de nombreux facteurs de risque périnatal.

De fait, les femmes d’Afrique subsaharienne ont un taux de césariennes élevé et des risques de mortinatalité, de prématurité et d’hypotrophie plus élevés que ceux des femmes françaises. Le taux de mortalité maternelle est 2 à 3 fois plus élevé chez les femmes étrangères hors Europe et Maghreb que chez les Françaises. Il est vrai que les femmes étrangères bénéficient moins souvent des 7 consultations prénatales prévues pour un suivi de grossesse sans complications. Le taux d’hospitalisation pendant la grossesse, de 18% pour les Françaises, atteignait 26% pour les femmes d’Afrique subsaharienne. Pour les auteurs, ces résultats soulignent donc les besoins particuliers de prévention et de prise en charge des femmes étrangères, notamment des femmes d’Afrique subsaharienne.

Dépistage du cancer du col

Le BEH insiste par ailleurs sur les autres risques particuliers des femmes étrangères : risques de diabète (femmes originaires d’un pays du Maghreb), et insuffisance du dépistage du cancer du col de l’utérus.

Ces derniers résultats sur le dépistage du cancer du col, établis à Paris sur les données de la cohorte Santé, inégalités ruptures sociales (SIRS), révèlent notamment que

• les femmes françaises nées d’au moins un parent étranger ont deux fois plus de risques que les femmes nées de deux parents français de n’avoir jamais été dépistées, et
• que ce risque redouble pour les femmes étrangères.

Pour les auteurs, des actions spécifiques doivent donc être entreprises pour réduire les inégalités liées à la migration face au dépistage du cancer du col utérin.

Sur le risque périnatal comme pour les cancers féminins, deux axes stratégiques majeurs identifiés par l’ARS Ile-de-France dans son plan stratégique, la situation particulière des migrants appelle donc une action spécifique.

A l’invitation du Café URPS, ils ont notamment rappelé les 5 axes prioritaires :

1. Périnatalité et petite enfance
2. Santé des enfants, adolescents et jeunes adultes
3. Santé mentale
4. Lutte contre l’habitat indigne et ses conséquences sanitaires
5. Lutte contre les résistances aux antibiotiques

Ils ont également développé les priorités de méthode ou leviers d’action

• Mobiliser tous les moyens de développement de la promotion de la santé et de la prévention
• Développer le rôle des professionnels de santé, notamment dans les pratiques cliniques préventives
• Développer la santé dite « communautaire »
• Fédérer, renforcer, coordonner les acteurs et dispositifs de la veille sanitaire

Retrouvez l’intégralité de la présentation ainsi que la séance de questions/réponses avec les participants sur le site de l’URPS Ile-de-France

Comme pour le plan stratégique (PSRS), la concertation sur les schémas distinguera :

• une première phase de concertation informelle, désormais lancée, et
• une seconde phase de concertation officielle qui devrait se solder par une adoption globale du PRS à la fin de l’année 2012.

La CRSA s’est réunie en séance plénière le 24 janvier pour examiner les premiers documents soumis à la concertation informelle :

• le schéma régional d’organisation médico-sociale,
• le volet « ambulatoire » et le volet « biologie médicale » du schéma régional d’organisation des soins,
• le cahier des charges régional relatif à la permanence des soins en établissements de santé, et
• le schéma régional de prévention.

Cette première discussion plénière a montré le vif intérêt des membres de la CRSA, avec un fort taux de participation et de nombreuses questions. Ces premiers échanges ouvrent une séquence de travail interne à la CRSA qui se soldera par la rédaction collégiale d’un avis d’étape fin mars.

Ces mêmes documents sont actuellement soumis, dans le cadre toujours de la concertation informelle, à l’ensemble des conférences de territoire franciliennes : ils donnent lieu à des échanges nombreux et à un important travail de l’ensemble des acteurs de la démocratie sanitaire en région.

Dans un article paru récemment dans le New England Journal of Medicine, des chercheurs en santé publique ont démontré cette assertion par une enquête grandeur nature. La méthodologie scientifiquement consacrée de l’essai « randomisé » (ou par tirage au sort) a été respectée à l’échelle de groupes entiers de populations : dans une population de près de 4500 familles résidant dans des quartiers très pauvres de plusieurs villes des Etats-Unis, on a tiré au sort trois groupes de foyers pour les comparer en vie réelle sur plus de 10 ans :

• un groupe de familles a reçu une allocation pour déménager dans un quartier aisé ;
• un groupe de familles a reçu une allocation équivalente permettant de mieux vivre mais sans déménager ;
• un groupe de familles a servi de groupe témoin en gardant ses conditions de vie inchangées.

10 à 15 ans plus tard, les résultats sont formels : c’est dans le groupe qui a déménagé dans un quartier aisé que le taux de pauvreté a le plus baissé par rapport au groupe témoin, et c’est aussi dans ce groupe que les indicateurs de diabète et d’obésité sont les plus favorables par rapport au groupe témoin (la différence entre le groupe qui a reçu un soutien financier sans déménager et le groupe témoin n’est pas significative).

Ces résultats plaident donc pour considérer que le territoire de vie a, en tant que tel, un rôle causal dans la production des inégalités de santé dont il est le révélateur. La nature des déterminismes causaux reste à affiner, mais la réduction des inégalités de santé reçoit de cette « expérience sociale » grandeur nature un enseignement important. Dans son Plan stratégique, l’ARS Ile-de-France s’est donné pour objectif de « contribuer à faire reconnaître l’urbanisme, l’aménagement du territoire et le cadre de vie comme des déterminants majeurs de la santé de la population francilienne ». L’agence souhaite travailler avec l’ensemble des acteurs en région pour que l’impact du cadre de vie sur la santé soit dès demain mieux pris en compte dans les politiques de l’aménagement du territoire. Les contrats locaux de santé sont au cœur de cette démarche de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

L’ambulatoire et le 1er recours constituent une priorité pour l’ARS. Dans son intervention, Claude Evin passe en revue le SROS ambulatoire :

• comment il s’inscrit dans la loi HPST
• les principes d’action
• les modalités d’élaboration
• les axes stratégiques
• les zones déficitaires et fragiles
• les priorités d’actions
• le calendrier et les modalités de concertation

Concernant la permanence des soins ambulatoires, le DGARS évoque

• l’état des lieux en Ile-de-France
• la régulation médicale
• les enjeux
• le nouveau contexte réglementaire
• le cahier des charges régional
• les principes soutenus par l’ARS pour la régularisation, l’effection et la gestion du dispositif
• les éléments financiers
• la méthodologie et l’avancée des travaux
• la concertation avec les acteurs
• la procédure réglementaire

Ecouter le débat sur le site de l’URPS Ile-de-France

Cliquer sur l'image pour l'agrandir

La richesse de l’offre de soins francilienne demeure clairement reconnue par les usagers, puisque la quasi-totalité des personnes interrogées estime bénéficier d’une grande proximité géographique avec les professionnels de santé (99% pour les pharmaciens, 97% pour les médecins généralistes et 86% pour les hôpitaux). En revanche, 70% des Franciliens considèrent que les délais d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous ne sont pas satisfaisants.

4 Franciliens sur 10 disent avoir déjà renoncé à des soins

Surtout, l’enquête confirme que l’accès aux soins n’est pas le même partout et témoigne de l’importance de cet enjeu dont l’ARS fait l’un de ses axes stratégiques. Le caractère injuste des inégalités sociales de santé frappe les Franciliens, qui sont 52% à considérer que l’égalité d’accès aux soins n’est pas satisfaisante dans notre région. De fait, quatre Franciliens sur dix disent avoir déjà renoncé à des soins, pour eux ou pour leurs proches, soit parce qu’ils n’ont pas les moyens financiers (59%), soit en raison de délais d’attente trop longs (30%). Alors que, en Ile-de-France, plus d’un ménage sur dix (14%) vit sous le seuil de pauvreté, l’enquête souligne que ce sont les personnes économiquement et socialement défavorisées qui ont davantage tendance à renoncer à se soigner. Les Franciliens de grande couronne sont également plus critiques sur l’égalité d’accès aux soins et les délais de rendez-vous.

Enfin, l’enquête confirme que la volonté d’informer les Franciliens sur leurs droits en tants que patients est à bon droit une priorité du Plan stratégique de l’ARS, puisque seul 1 Francilien sur 5 a déjà entendu parler des droits des patients et usagers du système de santé et sait ce dont il s’agit, une courte majorité de répondants considérant qu’ils sont bien respectés dans notre région.

* Réalisé par Internet du 18 au 28 novembre, auprès de 1002 personnes représentatives de la population d’Ile-de-France, âgées de 18 ans et plus.

Feuilleter le rapport

« L’état de santé d’une population dépend d’abord et avant tout de ses conditions de vie, de déterminants sociaux, environnementaux, économiques sur lesquels c’est avec vous que nous devons agir » a ainsi affirmé Claude Evin.

Rendez-vous est pris au printemps pour poursuivre les échanges.

>> Télécharger le discours de Claude Evin

Cette hausse concerne l’ensemble la région Europe de l’OMS, qui connaît une recrudescence de la rougeole depuis 2009, après avoir significativement progressé vers l’éradication au cours des années 2003-2009. Mais c’est la France qui est dorénavant le pays le plus largement concerné, avec plus de la moitié des cas recensés sur les trois premiers trimestres de l’année 2011 dans les 53 pays de cette zone qui inclut les pays de l’ancienne URSS, Israël et la Turquie.

Ainsi en 2011, sur les 26 074 cas rapportés sur la zone Europe au 26 octobre, 14 025 viennent de France, dont respectivement : 2 593 (18.5%) cas en Rhône-Alpes, 2 167 (15.5%) en Provence-Alpes-Côte d’Azur,  1 191 (8.5%) en Languedoc-Roussillon, 1 158 (8.3%) en Limousin et 1 080 (7.7%) en Île-de-France. Sur les 9 décès imputables à la rougeole dans la zone Europe de l’OMS en 2011, 6 décès ont été recensés en France, un décès est survenu en Allemagne, un autre au Kirghizistan et un en Roumanie.

C’est le Morbidity and mortality weekly report, organe du Center for disease control nord-américain, qui publie ces données ce mois-ci. La préoccupation internationale, et notamment nord-américaine, s’accroît aujourd’hui à l’égard de cette résurgence et de ses conséquences sur l’épidémiologie de la rougeole dans le monde. Ainsi, sur 20 cas importés de rougeole recensés aux États-Unis en 2011, 11 à 13 cas venaient de France.

L’objectif de l’OMS pour la zone Europe est aujourd’hui d’éradiquer la rougeole d’ici 2015 (l’objectif prévu pour 2010 a été repoussé de 5 ans). Mais les chances de succès paraissent ténues au vu de l’insuffisance de la couverture vaccinale des populations. Les causes de cette insuffisante couverture vaccinale font aujourd’hui consensus dans la littérature : méconnaissance de la gravité de la rougeole, scepticisme à l’égard des bénéfices de la vaccination, crainte des effets secondaires, objections idéologiques à l’encontre de la vaccination vue comme une pratique hygiéniste attentatoire à la liberté individuelle, obstacles enfin à l’accès à la santé pour certaines populations défavorisées. À cet égard, la France fait figure de « mauvais élève ».

L’ARS s’engage à plusieurs niveaux : combattre les idées reçues trop répandues sur cette maladie, en s’appuyant sur la brochure « 8 fausses idées reçues » du ministère de la santé. Mais l’action déterminante est d’améliorer la couverture vaccinale, insuffisante particulièrement en Seine-Saint-Denis et en Seine-et-Marne. Il est important de trouver des stratégies permettant une couverture complète des enfants, notamment dans des populations ou territoires particulièrement défavorisés. Il est également important de rattraper, comme le demande le Haut Conseil de Santé Publique, la population des jeunes jusque 31 ans, qui n’ont pas bénéficié des deux injections nécessaires. Dans le cadre de son Schéma régional de prévention, l’ARS poursuivra cet objectif de meilleure couverture vaccinale, en lien avec tous les professionnels de santé.

Voir aussi La rougeole : une maladie évitable par la vaccination, pourtant en recrudescence en Île-de-France

Au niveau mondial, le taux annuel de nouvelles infections par le VIH a chuté de 21% entre 1997 et 2010. Ce succès, que peu osaient espérer, couronne un engagement politique et scientifique exceptionnel au plan international.

Mais en Ile-de-France, comme le révèlent les chiffres publiés à l’occasion de la journée mondiale du sida 2011 par l’ORS Ile-de-France, le nombre de personnes découvrant leur séropositivité ne baisse plus. Il s’est stabilisé aux alentours de 3 000 depuis 2007, avec 2 770 découvertes de séropositivités dans la région en 2010, malgré une tendance à la baisse enregistrée entre 2004 et 2007.

En Ile-de-France, le nombre de découvertes de séropositivité est quatre fois supérieur au reste du territoire national. Cette spécificité de la région concerne principalement deux départements : Paris (75) et la Seine-Saint-Denis (93), qui concentrent près des deux tiers des cas.

Baisse de la proportion de migrants

La spécificité de la région Ile-de-France a longtemps tenu à la forte représentation de personnes d’origine étrangère, notamment subsaharienne, parmi les personnes touchées par le VIH. Cette caractéristique est en train de s’infléchir, puisque la proportion de personnes de nationalité étrangère parmi celles qui découvrent leur séropositivité est passée de 66% à 54% entre 2003 et 2010.

En revanche, dans tous les départements franciliens, la proportion de personnes contaminées par voie homosexuelle ne diminue pas, avec environ 350 cas annuels depuis 2004 ; la proportion d’hommes contaminés par vois homosexuelle a presque doublé depuis 2003.

Le dépistage : un enjeu majeur

La promotion du dépistage reste un enjeu majeur. On estime, au niveau national, qu’environ une personne sur trois qui vit avec le VIH l’ignore. Or le retard au dépistage accroît fortement le poids de l’épidémie, tant au plan collectif (risque de transmission) qu’au plan individuel (bénéfice d’une prise en charge thérapeutique précoce). L’activité de dépistage est particulièrement soutenue en Ile-de-France, mais plus d’un Francilien sur 4 qui a découvert sa séropositivité au cours des cinq dernières années était à un stade avancé de sida.

Ces données requièrent donc, comme l’ARS Ile-de-France s’y est engagée dans les orientations qu’elle a retenues à l’issue des Etats généraux de la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, de promouvoir le dépistage et de renforcer le lien entre dépistage et prise en charge. L’objectif de l’ARS est, comme elle s’y est engagée dans son Plan stratégique, d’assurer aux personnes touchées des parcours de santé cohérents et sécurisés, intégrés à leurs parcours de vie.

Lire aussi l’interview de Claude Evin : « Organiser le parcours du soin du patient » – p. 14 de Transversal 61 (novembre – décembre 2011)

Voir aussi l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France présente sa politique régionale de santé en matière de lutte contre le VIH

Le VIH/sida suscite moins de craintes chez les jeunes Franciliens

Une enquête sur les croyances et les représentations des Franciliens à l’égard du VIH/sida révèle que la crainte de la maladie diminue chez les jeunes franciliens. Ainsi, si 90% des jeunes ayant commencé leur sexualité dans les années 2000 déclarent avoir protégé leur premier rapport sexuel (avec un préservatif dans 80% des cas), seuls 17% d’entre eux ont utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel.

Une méconnaissance des modes de transmission

Plus de 99% des Franciliens savent que le VIH peut être transmis lors de rapports sexuels sans préservatifs et lors d’une injection de drogue avec une seringue déjà utilisée, mais ils sont 21% à penser à tort que le virus peut se transmettre par une piqûre de moustique, 13% à penser qu’il peut être contracté dans les toilettes publiques et 6% à penser qu’ils peuvent être contaminés en buvant le verre d’eau d’une personne infectée par le VIH. Pour la première fois, on constate que les mécanismes de la transmission du VIH sont moins bien maîtrisés chez les jeunes que chez leurs aînés.

Un dépistage en hausse

Si la crainte de la maladie a diminué, la crainte d’avoir été contaminé augmente, puisque 20% de la population francilienne a déclaré avoir fait un test de dépistage au cours des 12 derniers mois, contre 12% en 2001. En parallèle, l’idée d’un dépistage en routine du VIH, promue par le Plan national de lutte contre le VIH 2010-2014, se banalise, puisque 80% des Franciliens seraient prêts à se faire dépister lors de leur prochaine visite chez le médecin.

Entretien : Claude Evin, Directeur général de l’ARS Ile-de-France, présente le plan stratégique

Claude Evin s'exprime sur le Plan Stratégique… par ARS-Ile-de-France

Télécharger le plan stratégique régional de santé d’Ile-de-France

(pour un meilleur confort de lecture, vous pouvez imprimer, télécharger ou afficher en plein écran le document en utilisant les icônes de navigation ci-dessous

Voir aussi

• Télécharger la plaquette de présentation du plan stratégique
• Télécharger les chiffres clés de la santé en Ile-de-France

La CRSA, après débat, a émis un avis favorable sur ce deuxième projet, assorti de points de vigilance dans les domaines qu’elle juge prioritaires et dont certains sont encore insuffisamment abordés. Elle formule également des exigences en terme de suivi du PSRS.

Vote du 12 juillet 2011

• Pour : 51
• Contre : 8
• Abstentions : 6

Télécharger l’avis de la CRSA

L’ARS Ile-de-France avait présenté  le projet de PSRS lors de la séance plénière du 14 juin 2011.

L’ARS Ile-de-France tient tout particulièrement à remercier de leurs contributions la CRSA et ses membres, en particulier :

• Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité (ADMD)
• Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP)
• Association des Familles de Traumatisés Crâniens (AFTC)
• Association des Paralysés de France (AFP)
• Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France (CRAMIF)
• Education Nationale
• Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP)
• Union Régionale Interfédérale des Œuvres et Organismes Privés (URIOPSS)
• Fédération Addiction
• Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP)
• Institut Théophraste Renaudot
• Services de santé au travail – Commission Prévention
• Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL)
• Union Nationale des Amis et familles de malades mentaux (UNAFAM)
• Union Régionale de Professions de Santé de l’Ile-de-France (URPS)

Télécharger la synthèse des amendements proposés

Il incarne une dimension intersectorielle de la politique régionale de santé dans le but de favoriser:

• l’amélioration des contextes environnementaux et sociaux qui déterminent, à plus ou moins long terme, l’état de santé des populations au niveau local (problèmes de pollution spécifiques, enclavement en matière de transport, etc.) ;
• l’accès des personnes, notamment « démunies », aux soins, aux services, et à la prévention ;
• la promotion et le respect des droits des usagers du système de santé.

Le CLS renforce la qualité de la mise en œuvre de la politique de santé au niveau local dans le respect des objectifs inscrits dans le Projet régional de santé (PRS) en assurant à ce niveau la coordination des financeurs et des politiques impactant la santé mais aussi des acteurs. Il s’appuie sur les initiatives de démocratie sanitaire, à la fois institutionnelles (conférence de territoire, conférence régionale de la santé et de l’autonomie, CRSA) et locales (réunions publiques, débats, enquêtes, etc.). Il s’inscrit bien sûr dans l’un des grands objectifs stratégiques de l’ARS Ile-de-France : la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

> En savoir plus sur les contrats locaux de santé