La mission Hubert fait un arrêt à l’ARS Ile-de-France
Publié le 21. juil, 2010 dans La vie de l’Agence
Dans le cadre de sa mission d’information, Elisabeth Hubert a visité mardi 20 juillet deux lieux où s’exercent la médecine de proximité en Ile-de-France : un centre de santé à Pierrefitte-sur-Seine et une maison de santé pluridisciplinaire à Villiers-le-Bel.
L’objectif de la mission est de définir la notion de médecine de proximité à l’horizon de 5 à 15 ans et de recueillir les propositions des professionnels de santé pour assurer une médecine de proximité adaptée à l’évolution de la société.
En Ile-de-France, cette question connaissant des problématiques spécifiques liées notamment aux zones urbaines sensibles, le choix des visites s’est porté sur ces deux lieux pluridisciplinaires apportant plusieurs réponses aux patients : accès aux soins, pluridisciplinarité, dossier médical partagé, amplitude horaire etc.
Suite à ces visites, une table ronde a été organisée avec une centaine de professionnels de santé (une majorité de médecins) au siège de l’Agence. Plusieurs participants ont évoqué leur difficulté de pratiquer dans la région et ont fait des propositions pour pérenniser la médecine de proximité et des pistes pour améliorer leur pratiques. Parmi celles-ci : une meilleure coopération entre professionnels de spécialités différentes et plus de stages en cabinet libéral pour les étudiants en médecine.
Sans dévoiler les conclusions du rapport qu’elle doit remettre au Président de la République en octobre, Elisabeth Hubert a dores-et déjà la conviction que les ARS doivent jouer un rôle majeur dans l’organisation de la médecine de proximité en apportant notamment conseil et expertise aux professionnels.
FOCUS : Médecine de proximité en Ile-de-France
L’enjeu de la médecine de proximité est majeur en Ile-de-France car si les chiffres de la démographie médicale indiquent une forte densité globale, cela masque des réalités territoriales contrastées avec des zones manquant cruellement de professionnels de santé et d’autres surdotées comme Paris. Par ailleurs, la région connaît un renouvellement insuffisant du corps infirmier d’une part et une population médicale vieillissante dont il faut anticiper le départ.
Démographie des professionnels de santé en Ile-de-France :
Au regard de son poids démographique (un peu plus de 18 % de la démographie nationale), la région est sur- représentée sur la quasi totalité des professions médicales et non médicales, à l’exception des infirmiers et des sages-femmes.
Cependant, la densité régionale d’omnipraticiens demeure plus faible qu’au niveau national (86,9 pour 100 000 habitants contre 99,1) et la pénurie d’infirmiers libéraux se confirme dans le temps avec une densité deux fois moins importante que la moyenne nationale (39,6 pour 100 000 habitants contre 89,9).
De plus, la part élevée du secteur 2 et sa concentration dans certaines zones du territoire régional ne sont pas sans conséquence sur les comportements et l’accès aux soins.
La moyenne d’âge des professionnels de santé franciliens est plus élevée que la moyenne d’âge nationale sur l’ensemble des professions Cette situation est particulièrement inquiétante pour les deux professions d’ores et déjà en tension : infirmier et sage-femme
Avec de fortes inégalités : Paris, où les densités de professionnels sont particulièrement élevées.
Hauts-de-Seine, Val-de-Marne et Yvelines où les densités de professionnels sont au moins équivalentes aux moyennes nationales .
Seine-Saint-Denis et départements de Grande Couronne autres qu’Yvelines qui se caractérisent, sur l’ensemble des professions de santé, par des valeurs nettement inférieures aux moyennes nationales.
| Professionnels de santé libéraux | |||
| En exercice au 1.01.2008 : nombre et densité pour 100 000 habitants | |||
| Source : DREES – DRASS – ADELI | |||
| Professions | ILE DE FRANCE | Paris | FRANCE Métro |
| Médecins généralistes | 12 093 | 3 556 | 68 313 |
| densité | 104 | 162 | 111 |
| dont praticiens de 55 ans et plus | 4 598 | 1 563 | 23 346 |
| Médecins spécialistes | 14 077 | 5 962 | 53 832 |
| densité | 121 | 272 | 87 |
| dont praticiens de 55 ans et plus | 6 587 | 3 118 | 21 839 |
| Ensemble des médecins libéraux | 26 170 | 9 518 | 122 145 |
SUEUR
30. nov, 2010
J’ai lu avec intérêt l’article du Monde du samedi 27 novembre consacré au rapport que Mme Hubert prépare sur la médecine de proximité.
Mme Hubert part d’un constat, isole des causes, avant d’avancer des solutions ; voyons cela de plus près.
Son constat d’abord : «si rien n’est fait, des cantons entiers vont manquer de médecins » et plus loin : « les médecins ne sont pas moins nombreux qu’avant ». Mais alors où sont-ils ? Voit-on des armées de médecins généralistes dans les banlieues? Voit-on les centre-villes déborder de cabinets médicaux comme d’agences immobilières? En aucun cas.
La vérité est que Mme Hubert, en piètre médecin, confond la pathologie – ici la désaffection des médecins généralistes pour l’exercice libéral – avec le facteur de risque aggravatif qu’est la ruralité.
De son constat bancal, les causes que Mme Hubert retient sont hétérogènes et ineptes: « les médecins sont lassés des taches administratives »… que l’on sache, ils n’en sont pourtant pas exemptés en zone urbaine.
« Avec Internet, certains patients arrivent avec un diagnostic »… Internet serait donc là encore une spécificité rurale ? A l’époque où elle exerçait, dans les années 80, l’absence d’Internet empêchait-elle les patients d’arriver avec un diagnostic tout fait, par la grand-mère pour les varicelles, ou par le professeur de gymnastique pour les entorses ? En quoi cela a-t-il jamais gêné un médecin ? En quoi celà pénalise-t-il les campagnes ? On cherche en vain la logique.
« Les médecins souffrent de ne plus être considérés comme des notables »… les citadins devraient donc apprécier chaque jour d’échapper à la déconsidération de leurs confrères ruraux. Est-ce si sûr ?
« Les jeunes ont peur de se scotcher à vie quelque part »… les jeunes médecins ruraux et couards, contrairement à leurs aînés téméraires et à leurs confrères citadins sédentaires, auraient donc la bougeotte. Admettons. Cela étonnera sans doute les salariés de France Télécom chez qui une étude a montré que le principal facteur de stress professionnel était l’incitation permanente à la mobilité géographique justement.
Cerise sur le gâteau, ce serait la faute des médecins eux-mêmes, car « si la nouvelle génération n’a aucun appétit pour la médecine générale, c’est parce que les généralistes eux-mêmes dressent un sombre tableau de leur métier ». Saurait-on être plus méprisant devant le désarroi de toute une profession ? « Ce serait condamnable sur le plan de l’éthique, de la santé publique, et sur le pan politique » dit-elle par ailleurs. On ne saurait mieux dire.
Une fois toutes ces causes isolées avec brio, on attend une solution radicale. Las ! Déception ! Voila qu’on nous ressert l’exercice en groupe, paré de toutes les vertus, censé – si l’on a bien suivi – arrimer fermement les médecins les plus volages, pourfendre Internet, réduire les taches administratives et rendre aux médecins leur notabilité perdue. Les « médecins devront travailler davantage en groupes » dit-elle. « Je suis hantée, le groupe ! le groupe ! le groupe ! » devrait-elle ajouter . Je suis toujours émerveillé par cette solution que tous les rapports rabâchent sur le même ton : à les lire, si les communes rurales ne parviennent pas à recruter un médecin, ce serait parce que ces maladroites n’auraient pas eu la présence d’esprit d’en recruter 3 ou 4 d’un coup ! D’où vient cette logique folle qui voudrait qu’il soit plus facile de dénicher 3 perles rares plutot qu’une seule ?
Reprenons : « il y aura bientôt des cantons entiers sans médecins », ce qui est juste mais banal. Plus original serait d’avertir qu’au train où vont les choses, la pénurie de médecins généralistes se fera bientôt sentir dans les villes aussi. Quand 91% des médecins d’une classe d’âge –chiffre qui s’aggrave chaque année- refusent de s’installer en cabinet libéral au profit d’un emploi salarié plus rémunérateur, le problème est certes plus immédiatement visible à la campagne, mais il menacera bientôt les zones urbaines aussi bien. Dans ces conditions, alléguer que « l’arrivée des jeunes peut être une chance dans ce contexte de pénurie » relève au mieux de l’auto-persuasion, au pire de la simple ignorance des réalités chiffrées.
Pourquoi ?
Les médecins généralistes désertent l’exercice libéral pour plusieurs raisons objectives :
1/ Professionnellement, leur statut vis-à-vis de la Sécurité Sociale est intolérable :
au terme de 10 années d’études, le jeune médecin n’aura d’autre choix que de signer avec la Sécurité Sociale un contrat léonin mis en place par une convention scélérate. Vous en voulez un exemple ? Confondant les médecins libéraux avec ses salariés, la Sécurité Sociale oblige les médecins à utiliser la carte Vitale pour télétransmettre les feuilles de soins des patients, et leur offre 7 centimes de généreuse rétribution pour ce travail. Mais s’ils ne le font pas, ils paieront une amende de 50 centimes par feuille, soit 7 fois plus. Au titre de quelle logique ?
Non reconnaissance par la Sécurité Sociale de leurs diplômes universitaires qui font d’eux des spécialistes au même titre que les cardiologues ou les ophtalmologistes, non indexation des tarifs de consultation sur l’indice du coût de la vie, paperasserie envahissante et chronophage, incapacité par l’Assurance Maladie de contenir les dépenses techniques aux dépens de la démarche intellectuelle des professions cliniques, hypocrisie de la Sécurité Sociale qui refuse de publier le temps moyen qu’elle accorde à une consultation… la liste n’en finit pas des rancoeurs que les médecins accumulent contre la Sécurité Sociale. Il est plus que temps de crever l’abcès et de rétablir un partenariat équilibré entre Assurance Maladie et médecins.
2/ Leur couverture sociale est quasi inexistante :
le comble, c’est que la Sécurité Sociale n’assure même pas le médecin qu’elle tient en servitude : la couverture maladie qu’elle lui ‘offre’ en échange de son conventionnement est l’équivalent de la CMU qu’elle procure – à juste titre – à tout un chacun en échange de …rien. Quand la plupart des patients bénéficient d’indemnités journalières dès leur 4e jour de maladie, les médecins libéraux sont priés d’attendre 90 jours ! Qu’ils se blessent avec une aiguille infectée et contractent le SIDA, jamais le statut de maladie professionnelle ne leur sera accordé ! S’ils ont un accident de voiture en faisant leurs visites, ils ne bénéficieront pas plus du statut d’accident de travail ! Et si une femme médecin est enceinte, ses indemnités couvriront peut-être les frais de fonctionnement du cabinet, mais elle ne recevra aucune rémunération durant sa grossesse, que certaines consoeurs n’achèveront qu’en contractant un prêt bancaire. Ils ignorent RTT, congés payés et 13e mois. Ne parlons pas de la retraite fixée à 65 ans depuis toujours, les médecins n’en verront sans doute qu’un pâle reflet puisque l’ASV est réputé en faillite d’ici 2 ans ! Quelle autre profession ne dispose même pas du droit d’augmenter ses tarifs pour compenser les absences d’un régime social d’un autre âge ?
3/ Leur responsabilité est chaque jour plus engagée :
Si un patient atteint d’un cancer du côlon par exemple se retourne contre son médecin, au motif que celui-ci ne l’aurait pas informé des procédures de dépistage, le médecin sera fautif, et il l’est en effet. Pourtant, la Sécurité Sociale refuse de financer des consultations de médecine préventive. Sous peine d’être poursuivi, le médecin doit donc informer gratuitement ses patients, en allongeant toujours plus un temps de consultation toujours plus chichement rémunéré.
4/ On leur demande de suppléer la non-aménagement du territoire :
Ne peut-on en partie expliquer la désaffection des médecins pour les zones rurales en rappelant qu’ils n’ont pas vocation à pallier l’absence de politique d’aménagement du territoire. Tous les services publics désertent les campagnes, et l’on voudrait que les médecins –qui ne sont pas fonctionaires- corrigent cette dérive à eux seuls ? Ne voit-on pas les gendarmes – à la vocation pourtant constitutionnellement rurale – déserter les campagnes et se replier sur la commune la plus sélecte de l’agglomération rennaise ? les maternités de petite taille disparaitre des cantons les moins peuplés ? les tribunaux fermer dans les zones peu urbanisées? les gares ne desservir que les grosses villes ? et les lycées toujours reservés aux villes? Quelle vocation devrait pousser un médecin à s’installer dans un coin perdu aux dépens de sa qualité de vie, de la recherche d‘un travail pour son épouse, et du confort scolaire de ses enfants ?
De ces 4 piliers du désarroi médical, Mme Hubert ne dit mot.
Contrairement à ce qu’elle prétend, les médecins ne souffrent pas de la perte de notabilité ; ils souffrent au contraire d’être toujours considérés comme des nantis, alors qu’ils doivent leurs revenus juste corrects à des horaires de travail insensés, et que toutes les études montrent que la rémunération horaire d’un médecin anglais ou allemand est 2 fois supérieure à celle d’un français.
Car le fond du problème me semble être un problème de statut des médecins : sont-ils libéraux, et à ce titre libres de fixer leurs tarifs ? ou sont-ils responsables d’un service public, et donc fonctionnaires ou à tout le moins salariés, ce qui les libérerait des charges de location et entretien du local, et de secrétariat ? Mais cumuler les handicaps des deux statuts sans bénéficier d’aucun de ses avantages n’est pas tenable. Et les subterfuges plus ou moins habiles pour occulter cet état de fait ne seront d’aucun effet durable. Il y a une malhonnêteté profonde à ignorer les termes de ce problème, et sans doute une volonté délibérée de tromperie.
Voilà pourquoi la médecine générale est à bout de souffle, en ville aussi. Si les Français veulent des généralistes, il faudra que l’Assurance Maladie cesse de les prendre pour ses larbins ; il faudra leur assurer une couverture sociale décente ; il faudra leur redonner les moyens de travailler en rémunérant les consultations de prévention. Si les Français veulent des médecins compétents, il faudra les payer au prix de leur compétence. S’ils veulent des médecins responsables, il faudra les payer au prix de leur responsabilité. Et s’ils veulent des médecins disponibles, il faudra les payer au prix de leur disponibilité… Ce choix de société a un coût, mais je ne suis pas sûr qu’il soit économiquement plus judicieux de former durant dix années des médecins de grande qualité dont 91% trouveront une échappatoire quelconque à un métier non rentable.
Est ce si difficile à comprendre ?